RM新时代平台足球

即時(shí)結算數量大，有序開(kāi)放底氣足

自2018年掛牌成立，國家醫保局便積極謀劃布局，提出建立全國統一的醫療保障信息平臺的目標，解決業(yè)務(wù)編碼不統一、數據不互認、信息系統碎片化嚴重、政策規范不通行等問(wèn)題。

歷時(shí)4年，國家醫保信息平臺在全國31個(gè)?。▍^、市）和新疆生產(chǎn)建設兵團全域上線(xiàn)，覆蓋全國13.3億參保人、100萬(wàn)家定點(diǎn)醫院藥店、1.79萬(wàn)家醫藥企業(yè)和36萬(wàn)種藥品耗材的醫保相關(guān)信息。據2025年5月數據，國家醫保信息平臺每年承載約100億人次、3萬(wàn)億元醫保費用的收支與即時(shí)結算，數據日均新增超1億條，總數據量達4.11PB，對相關(guān)管理決策發(fā)揮著(zhù)重要作用。

與此同時(shí)，國家醫保局先后制定醫保藥品、醫用耗材、醫療服務(wù)項目等23項規范編碼標準，并出臺《醫療保障信息平臺云計算平臺規范》等37項技術(shù)規范，為醫保領(lǐng)域的智慧化應用創(chuàng )造重要條件。

隨著(zhù)我國數據開(kāi)發(fā)利用探索提擋加速，醫保數據透明化程度進(jìn)一步提高。2024年7月，國家醫保局辦公室提出建立醫保數據工作組；2025年1月，進(jìn)一步要求各地在數據發(fā)布中將“底稿指標”作為必選項。截至2025年7月，所有統籌地區已實(shí)現與醫療機構面對面數據發(fā)布。

在具體實(shí)踐中，多地積極探索醫保數據的深度應用。例如大連市醫保局通過(guò)引入“數據+專(zhuān)家”共研模式，結合臨床實(shí)際探尋影響醫?；鸷侠硎褂玫?“病灶”；杭州市醫保局在兩家定點(diǎn)機構醫療保障信息平臺上線(xiàn)AI助手，支持一鍵生成個(gè)性化“體檢報告”。

2026年2月，國家醫保局印發(fā)《關(guān)于加快醫療保障領(lǐng)域場(chǎng)景培育和開(kāi)放支持新場(chǎng)景大規模應用的通知》，提出在確保安全的前提下，依法有序開(kāi)放數據，豐富政策工具供給，推動(dòng)場(chǎng)景應用與數智醫保建設相銜接，為場(chǎng)景應用提供廣闊空間。政策體系不斷完善，讓醫保數據的深入開(kāi)發(fā)利用有章可循、穩步推進(jìn)。

業(yè)務(wù)天然依賴(lài)，真實(shí)數據支撐

醫保的核心職能在于科學(xué)合理地“籌錢(qián)、花錢(qián)、管錢(qián)”、其各項業(yè)務(wù)的有效運轉，天然依賴(lài)精準、實(shí)時(shí)、全量的“數據底座”。在核心業(yè)務(wù)的數據需求牽引下，相關(guān)部門(mén)持續深化改革，推動(dòng)醫保數據高質(zhì)量治理。

醫保支付方式改革依賴(lài)大量醫保結算的真實(shí)數據支撐。近年來(lái)，國家醫保局著(zhù)力推進(jìn)住院服務(wù)按病種付費。按病種付費包括按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費兩種。通俗來(lái)說(shuō)，DRG/ DIP 是一套分組方案，將過(guò)去雜亂無(wú)章的病例，歸入有序、有限的若干組中，用病組（病種）的概念去管理、付費，即按照歷史數據得出同病組（病種）的相對平均數確定支付標準。為適應需求，國家醫保局已推動(dòng)完成歷史數據采集，通過(guò)國家醫保信息平臺采集全國2022年—2025年上半年醫保結算清單數據，形成包含約10億份病例結算數據的樣本庫，做好充分的數據儲備。

醫?；鸨O管面廣，亟需大數據賦能。醫?；鸨O管力度逐年加大，而騙保手段也不斷翻新升級，呈現出專(zhuān)業(yè)化、隱蔽化、團伙化的特點(diǎn)。為守好群眾的 “救命錢(qián)”，國家醫保局強化大數據賦能，構建大數據分析模型、推進(jìn)藥品追溯碼監管應用、開(kāi)展智能監管改革試點(diǎn)。據國家醫療保障局副局長(cháng)黃華波介紹，僅2025年上半年，醫保局便通過(guò)智能監管子系統成功拒付、追回醫?；?.3億元。

價(jià)格監測常態(tài)，市場(chǎng)秩序保障

醫藥價(jià)格治理需要常態(tài)化數據監測。藥品的價(jià)格高低直接關(guān)系到千家萬(wàn)戶(hù)的醫療負擔與生活質(zhì)量。過(guò)去，部分藥品存在虛高定價(jià)、“帶金銷(xiāo)售”、流通環(huán)節層層加價(jià)等問(wèn)題，導致“一藥雙價(jià)”現象頻發(fā)，群眾對高價(jià)藥、回扣藥問(wèn)題反映強烈。價(jià)格監測常態(tài)化是規范醫藥市場(chǎng)價(jià)格秩序的重要保障。國家醫保局2025年全年滾動(dòng)推進(jìn)6批藥品和6批耗材價(jià)格風(fēng)險處置，約談487家次藥品企業(yè)和104家次耗材企業(yè)，引導企業(yè)將戰略重心轉向技術(shù)創(chuàng )新與質(zhì)量保障。

破解群眾“看病跑斷腿”難題有賴(lài)于數據共享。我國跨省異地就醫直接結算人次從2020年的537萬(wàn)人次增至2024年的2.38億人次、住院費用直接結算率超90%——異地就醫流程簡(jiǎn)化、結算便捷度提升，是數據賦能民生的直接體現。此外，隨著(zhù)老齡化趨勢不斷加劇，針對老年人、慢性病患者等重點(diǎn)保障人群，醫保數據與養老服務(wù)數據協(xié)同共享的需求更為迫切，對醫保數據開(kāi)放提出了更高要求。

在這些核心場(chǎng)景的需求牽引下，基于信用數據的“先診療后付費”、全覆蓋的“智能審核”等管理服務(wù)模式創(chuàng )新相繼落地。數據的高質(zhì)量治理與應用，逐漸成為促進(jìn)“醫療、醫保、醫藥”協(xié)同發(fā)展與治理的核心動(dòng)能。

嚴守安全合規，釋放產(chǎn)業(yè)動(dòng)能

依托強有力的統籌機制、統一的標準規范和緊扣核心業(yè)務(wù)的應用場(chǎng)景，醫保數據實(shí)現了系統內高效流通，其推進(jìn)經(jīng)驗為公共數據的流通利用提供了可復制的路徑。

與此同時(shí)，當前醫保數據對外開(kāi)放仍面臨難點(diǎn)。有業(yè)內人士反映，除目前醫保部門(mén)向醫療機構公開(kāi)的統計數據、局部樣本外，所有醫保數據必須遵守一定的封閉、安全運行原則，對外開(kāi)放直面數據安全、隱私保護、跨部門(mén)協(xié)同、價(jià)值轉化等現實(shí)挑戰。

以“醫保+商?！敝辟r服務(wù)為例，自2025年以來(lái)，上海、杭州、廈門(mén)等多地醫保部門(mén)推動(dòng)“商保+醫?！币徽臼浇Y算/支付平臺相繼落地，但由于商保與醫保的底層數據尚未在全國范圍內完全實(shí)現跨省互認與授權，仍有大量跨省就醫患者需面臨繁瑣的異地人工理賠流程。針對這一情況，不少地區嘗試運用多種方法突破，如江蘇省擬建設“醫保行業(yè)可信數據空間”，打造“制度+技術(shù)”雙重安全保障，但實(shí)際成效仍有待觀(guān)察。未來(lái)，如何在嚴守安全合規底線(xiàn)的前提下，進(jìn)一步釋放醫保數據的民生紅利與產(chǎn)業(yè)動(dòng)能，為公共數據開(kāi)發(fā)利用和數據要素市場(chǎng)化配置探索更多先行經(jīng)驗，是相關(guān)部門(mén)探索的重要課題。